پرسشنامه 
ابتدا مبلغ ده هزارتومان/یا/ده یورو/بابت هزینه این درخواست « تشکیل پرونده درمانی »
به حساب ما واریز کنید / عضو ما میشوید و پرونده درمانی، برای شما تشکیل داده میشود.
وقتی اطلاعات پرداخت را داشتید، سپس این پرسشنامه را تکمیل نمایید.

و اگر میخواهید همزمان با تشکیل پرونده تان، اولین توصیه یا نسخه هم در ان باشد پس « شارژ یک ماهه شروع » را هم همزمان واریز کنید.
که حداقل 48 ساعت زودتر اجرا میکنید
/ Click/ اگر ســئوالی دارید بر اینجا کلیک کنید

پس هرزمان هزینه تشکیل پرونده، شما برسد، صاحب پرونده میشوید
و هرزمان شارژ « یک ماهه شروع » برسد در پرونده شما مکرر، نسخه قرار میگیرد.

برای اطلاعات بیشتر میتوانید کلیک کنید بر :
/ ( روش ما )/ نمونه پرونده// تعرفه ما// حساب ما/ فرم اعلان گزارش پرداخت وجه/

لطفا توجه کنید
قبل از تکمیل پرسشنامه، بهتر است که _ (( اطلاعات پرداخت هزینه تشکیل پرونده )) )) به (( حساب ما )) را در دست داشته باشید(هزینه تشکیل پرونده ده یورو/ یا/ ده هزارتومان است).

1- بدلیل تراکم کار ما، لطفا فقط هرزمان که تصمیم قطعی گرفته اید که برای درمان خود، و با جدیت از توصیه های ما برای « کنترل غذائی » خود، پیروی کنید، (کلیک کنید - روش ما ) این پرسشنامه را پرکنیدو نه زودتر.
واگر به مطالعه و راهنمائی بیشتر نیازدارید لطفاوبسایت ما و شفایافتگان و « روش ما » را مطالعه فرمائید
2-بهتراست که پرسشنامه را خود مریض پرکند،(تا اطلاعات دقیق داده شود)
در مقابل بعضي از سئوالات کادر اضافه اي قرار گرفته است ، برای توضیح بیشتر ان سئوال است، استفاده کنید
که پرسشنامه، دقيق و با توضيحات کافي، تکميل گردد، چون اولین نسخه یا توصیه ما با استفاده از وضع ذکر شده در پرسشنامه تنظیم میشود
شما بااسم واقعی و ادرس درست بنویسید ما خود قسمتهای شناسائی را مخفی مینمائیم، و فقط اسم مستعار شما میماند
ضمن اینکه پرونده ها همه محرمانه هستند و فقط با رمزی که فقط بیمار دارد باز میشوند
ونیز با «فعال»(»((کلیک کنید)))
3- مابه همه پرسشنامه های بدون نقص و(همراه با هزینه تشکیل پرونده)رسیده، ظرف کمتراز24ساعت پاسخ میدهیم،
وکد آنرا هم در قسمت « اعضاء» ثبت می نماییم، و نیز به ایمیل شما هم اطلاع میدهیم
شما هم دقت کنید، اگردر«این باکس » ایمیل شما جواب مانرسیده بود،
حتما باکس « اسپم» را هم کنترل کنیدو به INBOX منتقلش کنید، اگرآنجا هم نبود،
حتما ایمیل آدرس خودرا در پرسشنامه، صحیح وارد نکرده بودید که نرسیده پس با ما تماس بگیرید
یا به این ایمیل مطب مکاتبه کنید matab@khorsand.org و مشخصات خودرا همانطور که در پرسشنامه است، بدهید، تا ازآنطریق راهنمائی شوید.
4- قبل یا بلافاصله بعداز تکمیل پرسشنامه، میبایست _ (( اطلاعات پرداخت )) )) به (( حساب ما )) را هم با ایمیل به ما اطلاع دهید یا در پرسشنامه نوشته باشید(فعلا پرداخت هزینه تشکیل پرونده ده یورو یا ده هزارتومان، اجباری است)+ ولی هزینه توصیه ها، را میتوانید همزمان یا بعداز دریافت اطلاعات تشکیل پرونده تان، بپردازید، که توصیه مناسب شما، در پرونده تان قرار بگیرید.

    پـرسـشـنامـه


    مشخصات پرداخت:
لطفا مشخصات پرداخت هزینه را در اینجا بنویسید. شامل / تاریخ پرداخت/ساعت پرداخت/مبلغ پرداخت/پرداخت از کدام شهر و کدام بانک شما؟/به کدام حساب ما؟/برای چیست؟.   دقیقا مرقوم فرمائید.تا بتوانیم پیگیری و رسیدگی نماییم
    (یا بنویسید که با ایمیل بعدی میفرستید)

 

_________________________این قسمت مخصوص امور اداریست و مخفی میشود_______________


   نام /  * نام خانوادگي اصلی ( مخفی میشود)      
             


    تاريخ تولد( مخفی میشود)  

      تلفن ( مخفی میشود)   



   نشاني: شامل کشور/استان/شهر/خیابان/ و بقیه ( مخفی میشود)   



     ايميل شما ( مخفی میشود)  

_____________________________________

   نامی مستعار (ظاهر میشود)

    سن       

میزان تحصیلات و نوع شغل بيمار         شغل سرپرست          جنسيت                 نوع تاهل     

طول قد  سانتيمتر         وزن   کيلوگرم     

      کامپيوتر در دسترس داريد؟

 

چگونه از ما مطلع شدید/(لطفا دقیق نام ببرید)  

علت مراجعه شما به ما چیست؟بیماری اصلی/وناراحتي هاي ديگر شماچيست؟: - چون عمل به این روش، ممکن است همه گونه ناراحتی های ریز و درشت شما را  درمان کند.

فشار خون داريد؟     درصورت غیرعادی در زیر  شرح دهید

 

حساسيت غذايي؟     درصورت دارم، در زیر شرح دهید

 

مصرف ميوه داريد؟             

مصرف سبزي وسالاد داريد؟      

مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )داريد؟

مصرف گوشت سفيد(مرغ وماهي) داريد؟

پياده روي (حداقل 2 کيلومتر) داريد؟

مصرف سيگاریا قلیون داريد؟   مصرف الکل داريد؟   

مصرف انواع مخدر و افيون داريد؟ مثل تریاک،حشیش،هروئین،وسایرمواد افیونی  در زیر شرح دهید

سابقه سردرد داريد؟     درصورت اری چگونگی آنرا درزیر شرح دهید

سابقه سرگيجه داريد؟  درصورت آری درزیر شرح دهید

 

وضع پوست بدن:      

وضع موي سر       

 

وضع ديد چشم   

وضعيت دندانها  

در حال حاضر مصرف دارو داريد؟    چگونگی مصرف دارو را شرح دهید

آخرين بار که دارو مصرف کرديد 1- کي بود ؟ /   2-چه داروهايي بود؟ /   3-و به چه علت بود؟/  4-اگر یک هفته  مصرف نکنید با چه مشکلی روبرو میشوید؟

در حال حاضر رژيم خاصي داريد؟    درصورت آری در زیر شرح دهید

هيچگونه عمل جراحي  داشته ايد؟   درصورت آری در زیر شرح دهید

چگونه به بیماری یا بیمارهای خود پی بردید؟ (شروع و تاریخچه آنرا بنویسید، یعنی وضعیت اولیه چی بود که حالا اینگونه شده است؟) :   .

 

    ویژه فقط بانوان:


وضعيت پريد ماهانه   در صورت نامرتب، درزیر شرح دهید

 

چند شکم زايمان داشته ايد؟

 

هماکنون بچه شيرخواره که خودتان شیرش دهید،  داريد؟ چندماهه است؟

 

   

توجه کنید که با کلیک بر کلمه (ارسال ) در زیر .یعنی
گواهی مینمایم:
که من با مشخصات بالا دراین پرسشنامه، دقیقا « روش شما» را((کلیک کنید)) مطالعه نموده ام و نیز « هزینه و تعرفه شما» را((کلیک کنید) مطالعه کرده ام و قبول دارم، هزینه تشکیل پرونده را هماکنون پرداخته ام (و یا اطلاعات انرا معاقبا ایمیل میکنم،) وهزینه درمان را هم (پرداخت نموده ام) یا ( در اسرع وقت واریز نموده) و طبق این فرم مربوطه به اطلاع شما میرسانم، ( (کلیک کنید)
بدینوسیله تقاضای تشکیل پرونده « غذادرمانی طب دنسروخ » را دارم تا فورا با ارسال وجه لازم، آنرا « فعال »( (کلیک کنید)نمایم.  

مهم: یکبار دیگر در بالا، ایمیل خود را دقیقا کنترل کنید که آیا صحیح وارد کرده اید؟ تا پاسخ ما به ایمیل شما برسد.

                               -



End/porseshname1